El Parlante

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Apuntes no matemáticos de economía – Apuntes sobre intervención – La Salud Pública

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Hay una frase gastada en el ámbito académico que dice: “que se torne derecho no significa que deja de ser escaso”. Tanto, salud como educación dentro del marco del derecho positivo, se han transformado en “derecho”, eso implica que alguien necesariamente se ve obligado a proveer. Este procedimiento jurídico y la creación de derechos positivados, es decir, que generan una contrapartida de obligatoriedad a alguien, el derecho de uno es la obligación de otro, permite la auto-asignación de atribuciones para el ente planificador, llámese Estado. Pero necesariamente implican una reasignación de recursos escasos. Simplificando con un ejemplo. Si en la constitución de un Estado se considera a la salud como un derecho, igual seguirá siendo un bien escaso, y por tanto sujeto al análisis económico. Así, cuando el Estado en su afán de suministrar salud, demanda médicos, significa que necesariamente potenciales ingenieros, economistas, educadores o hasta militares, serán reasignados para ser personal médico o de sanidad, generándose así la distorsión de mercado (o fallo de Estado).

Pero analicemos con mayor profundidad este tema.

Salud

La Organización Mundial de la Salud define salud como:

«La salud es un estado de perfecto (completo) bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad» (paho.org, 2013).

Por cierto, es una definición que roza la utopía, comparando a la salud como una situación de equilibrio ideal como los economistas ortodoxos abordan el estudio de la economía.

Pero distinto resulta cuando comprendemos que la salud es una condición de la vida humana, es una medida de la eficiencia metabólica y de las funciones micro y macro celular del individuo. Ese estado perfecto es, al menos por ahora, utópico, pues el estado de salud según R. Evans, M. Barer y T. Marmor, en su trabajo “Why are some people healthy and others not”, se encuentra influenciado por los siguientes factores (Amanda Galli, 2017):

  • 43% por el estilo de vida
  • 27% por la biología o herencia genética
  • 19% por el medio ambiente
  • 11% por el sistema de salud

Como se puede observar las decisiones del individuo forman parte importante en la conexión causal de su estado de salud. John Stuart Mill dice:

“Cada cual es el mejor guardián de su propia salud, sea física, mental o espiritual. La especie humana ganará más en dejar a cada uno que viva como le guste más, que en obligarle a vivir como guste al resto de sus semejantes” (Mill, 1859).

John Stuart Mill

Y como vimos esta actitud responsable tiene un peso de 43% de importancia en el estado de salud futura del individuo. Pero la salud ha pasado a ser prerrogativa del Estado y esta socialización de ese servicio apela al argumento de fallos de mercado, pero en efecto se transforma en un enorme fallo del Estado, cuyas consecuencias a largo plazo son el deterioro de la salud colectiva como el de las finanzas privadas y públicas como veremos.

En primer lugar, tenemos el proceso de burocratización de la profesión médica. El corazón de la medicina es el diagnóstico y la llave para el diagnóstico está en la relación médico-paciente, en el contacto humano entre el médico y su paciente. Esta relación personal es suplantada por la relación impersonal que es característica de la burocracia. El médico al ser parte del plantel de un hospital público, tiene contrato con su cliente, el Estado, quien pagará su salario, mientras cumpla horarios y presente planillas, recibirá su paga, el paciente pasa a segundo plano. Sus ingresos no dependen de un buen servicio o de atender a la mayor cantidad posible de pacientes. Es admirable encontrar médicos con vocación de servicio en ese ámbito, pero que reciben el mismo pago que aquellos que no tienen tal vocación. La acción humana busca lograr fines con el menor esfuerzo posible, por tanto, si se obtienen beneficios sin la necesidad de prestar un servicio de calidad al mejor precio, pues se pasa a tratar de agilizar las consultas y prescribir medicamentos que haya en existencia, que también depende del aparato burocrático.

En segundo lugar, la imposibilidad del cálculo económico en el ámbito del Estado que implica en no poder contar con la información suministrada por los precios de mercado para poder asignar con mayor eficiencia los recursos hacia aquello que la población más demanda. Ya hemos visto que el precio provee la información sobre la urgencia o el aumento o disminución de la demanda de un bien o servicio, al no contar con ello, todo el aparato planificador aún bien intencionado es incapaz de suministrar en tiempo y forma los servicios, sin caer en mala asignación de recursos o déficits.

En tercer lugar, el conocimiento disperso en la sociedad, la burocracia estatal concentra la toma de decisiones en las esferas superiores del orden jerárquico, y éstos dependen del juego político para la asignación de presupuesto para cada repartición del área afectada, en este caso salud. Se trata de estandarizar los procesos, y por ende las necesidades, con lo que algunas reparticiones obtienen más presupuesto y otras menos. Se incurre en medicamentos adquiridos en cantidades enormes que llegan a fecha de vencimiento depositados en los anaqueles de las instituciones encargadas de la logística, y a escasez de remedios para ciertos tipos de dolencias. Pues es imposible para la burocracia acceder a la información dispersa en la sociedad. Este problema es paliado sustancialmente dependiendo del modelo de salud pública que se considere, así tenemos el modelo Beveridge que es un modelo centralizado, y tenemos el modelo Bismark que es descentralizado.

En cuarto lugar, distorsión en el comportamiento profiláctico. El fisiólogo francés Claude Bernard había desarrollado el concepto de homeostasis en el siglo XIX, que implica un equilibrio dinámico, sostenido de manera interactiva por la dialéctica constante entre la cinética interna y las variaciones del medio exterior, pero para comprender la homeostasis es preciso considerar al individuo como una unidad o psicosoma, en la que los procesos psicológicos y fisiológicos están indisolublemente unidos (Revuelta, 2008).

“El medio ambiente es fuente de estimulación y nutrición, imprescindibles para la subsistencia, mientras que el medio interno del organismo contiene las instrucciones y los impulsos que rigen su aprovechamiento. Por otra parte, tanto el medio ambiente como los cambios producidos por el desarrollo del individuo y por sus propios ritmos intrínsecos ejercen influencias desestabilizadoras que tienden a alterar el equilibrio del medio interno. Aparecen, así, los mecanismos reguladores del homeostasis, encargados de mantener la constancia de las interacciones básicas del medio interno”.

Con todo esto, cuando el individuo asume que tiene asegurado la protección a su salud, y se lo presenta como gratuita, es decir, no percibe directamente el costo del servicio, su comportamiento en cuanto a prevención, higiene, profilaxis en general se vuelve negligente. Delega una buena parte de la responsabilidad de su propia salud a la institución que se encargará de ello. Esto conduce a más casos de enfermedad y simplemente mayor demanda del servicio de salud.

En pocas palabras, nuestro organismo regula su comportamiento para adaptarse a las condiciones del ambiente en que se desarrolla, pero eso no se limita solamente al campo biológico, también se manifiesta en la psicología, así, por ejemplo, la Teoría homeostática del riesgo explica el comportamiento más temerario del conductor al sentirse más seguro con el cinturón de seguridad.

En quinto lugar, déficit presupuestal por el aumento de la demanda del servicio. Al no percibir costo de oportunidad alguno por no incurrir en gastos por el servicio de salud, es decir, cuando se vende la idea de que un servicio de salud es gratuito, se genera el dilema de la “tragedia de los comunes”, la demanda por el servicio aumenta. La socialización de la salud genera una demanda artificial que no logra ser atendida por la limitada oferta de servicio que el Estado proporciona, y esa distorsión generará, por un lado, déficits financieros permanentes en el presupuesto asignado a salud pública, lo cual exigirá permanentemente más fondos al tesoro público, por ende, mayor presión fiscal. O, por otro lado, lo que ocurre en los grandes sistemas públicos de salud de países con “Estado de Bienestar”, cada vez más servicios pasarán a no ser cubiertos por el seguro social, y cada vez más se buscarán opciones más baratas tratando de evitar servicios de análisis diagnósticos costosos.

Una vez socializado el servicio de salud, asumimos que ese campo de la economía pasa a manos de los políticos, por lo tanto, a medida que se vuelve insostenible financiera y administrativamente satisfacer a la demanda, finalmente los burócratas toman la decisión de permitir el acceso a ese mercado al sector privado, pero de acuerdo a las normas, regulaciones y criterios de los burócratas encargados de la ingeniería social del órgano planificador central, que en la mayoría de los países asume el rango de Ministerio de Salud. La salud privada, necesariamente debe cubrir sus costos y buscar lucro, pues ella se maneja en el ámbito del mercado, sujeta a los precios de mercado en base a la cual realiza sus cálculos económicos.

“No hay una reducción neta en el costo de mantener la salud o curar enfermedades simplemente porque el dinero se transfiere a través de instituciones políticas y burocracias gubernamentales, en lugar de que los pacientes les paguen directamente a los médicos” (Sowell, The economics of medical care, 2009).

Thomas Sowell

En este punto volvemos a encontrarnos con los vicios de esa relación de dependencia respecto a los criterios y voluntades de los burócratas encargados de autorizar o desautorizar el suministro de servicios, en este caso servicios médicos, ya sea de enfermeros, médicos, paramédicos, especialistas, servicios de laboratorios, servicios de instrumentación médica, todos deben adecuarse a los estrictos criterios diseñados por los burócratas que como no están sujetos a limitaciones presupuestarias, no dimensionan los costes de tales reglamentaciones, volviéndose éstas en barreras de entrada para oferentes.

Las regulaciones que el Estado impone al suministro de servicio de salud son prohibitivas (DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD), regula todo, desde la formación de enfermeros hasta las dimensiones de los edificios. Si un empresario pretende suministrar al mercado un servicio de tomografía computarizada, este no podrá hacerlo a menos que cuente con un hospital, y para contar con una autorización para un hospital se debe cumplir las normas y requisitos del Ministerio, lo cual, hace con que una inversión estimada solo para un equipo TAC, necesariamente debe aumentarse como para todo un hospital, transformándose así en una barrera de entrada.

Con eso, caemos en la cartelización de la medicina en el ámbito privado, que al contar con la protección de las regulaciones asumen comportamientos oligopólicos (Debido a la protección explícita o implícita de las regulaciones estatales). Caso similar ocurre con las farmacéuticas que vemos a continuación.

Otra manera en que el mercado reacciona ante la intervención es la formación de convenios de usuarios o mutuales, la proliferación de seguros médicos privados, etc. Pero todos estos están sujetos a regulaciones por parte del Estado. Y obviamente la automedicación, proliferación de médicos “naturalistas”, etc.

Un fenómeno interesante se percibe en los campos de la salud que se encuentran menos regulados como la odontología y la oftalmología, si bien, deben ajustarse a los requerimientos del ente regulador, al menos no se enfrentan a barreras de entradas como la mencionada más arriba, pues no necesita enfrascarse en una inversión de dimensiones colosales de todo un hospital, para suministrar un servicio.

Si los estados pasan a ser los principales compradores de medicamentos del mundo, y éstos no están sujetos a las limitaciones del cálculo económico, la demanda estatal genera el encarecimiento de los medicamentos y los médicos.

Por Victor Ocampos

Bibliografía

(2013). Recuperado el 10 de Diciembre de 2018, de paho.org: https://www.paho.org/arg/index.php?option=com_content&view=article&id=28:preguntas-frecuentes&Itemid=142

Amanda Galli, M. P. (2017). Recuperado el 12 de Diciembre de 2018, de sac.org.ar: https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2018/04/factores-determinantes-de-la-salud.pdf

DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, A. Y. (s.f.). Recuperado el 02 de Diciembre de 2018, de vigisalud.gov.py: http://vigisalud.gov.py/establecimientos/images/documentos/requisitos/Requisitos%20Hospitales%20y%20Sanatorios%20Privados.pdf

Mill, J. S. (1859). Sobre la libertad. (J. S. Pulido, Ed.) Aguilar.

Revuelta, J. L. (2008). Crisis y Contención. (J. Guimón, Ed.) Madrid: Eneida.

Sowell, T. (2009). The economics of medical care. Recuperado el 13 de Diciembre de 2018, de leeconomics.com: http://leeconomics.com/01-Sowell-EconomicsMedicalCare.html#About

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